Évaluation des risques et formulaire de consentement éclairé
Ce formulaire provient des concepteurs de la lampe. Merci de l’apporter sur papier dûment complété, pour ta séance.
Technologie de Lampe Roxiva RX1
La lampe Roxiva RX1 utilise des leds blanches qui émettent des stimulations lumineuses intermittentes selon des rythmes variés et complexes à travers les paupières qui sont fermées du début à la fin de la séance. Cette lumière blanche spéciale influence notre activité cérébrale à travers deux phénomènes connus qui sont la synchronisation rythmique et les hallucinations entoptiques.
Ces deux phénomènes permettent d’atteindre ou de faciliter l’accès à des états combinant vigilance et relaxation profonde, à des états visionnaires, et de manière générale une grande variété d’états de conscience non-ordinaires…
Évaluation des risques, contre-indictions
La lampe Roxiva RX1 est une technologie sûre et efficace, mais il y a des contre-indications.
Pour nous permettre de vous conseiller sur la pertinence d’utiliser pour vous, ici et
maintenant, la lampe Roxiva RX1, veuillez lire attentivement les questions ci-dessous et encercler vos réponse par OUI ou par NON.
Si vous répondez OUI à une question, alors, pour votre plus grande sécurité et votre confort, l’expérimentation avec lampe Roxiva RX1 n’est pas appropriée sans informations complémentaires (parlons-en AVANT le rendez-vous) ou sans l’accord écrit de votre médecin.
Contre-indications
1 Avez-vous déjà personnellement souffert d’épilepsie ou eu une crise ? NON OUI
2 Avez-vous des antécédents familiaux d’épilepsie ou de crises ? NON OUI
3 Prenez-vous des médicaments prescrits, notamment des antipsychotiques,
des antidépresseurs, des anxiolytiques ou des antiparkinsoniens ?
NON OUI
4 Avez-vous un suivi psychologique ou psychiatrique ? NON OUI
5 Avez-vous déjà eu des blessures graves à la tête ou au cerveau, ou subi une
opération du cerveau avec des séquelles ?
NON OUI
6 Avez-vous été traité pour des vertiges sévères et persistants dans le passé
?
NON OUI
7 Avez-vous déjà eu un accident vasculaire cérébral ? NON OUI
8 Prenez-vous des médicaments photosensibilisants ? NON OUI
9 Avez-vous subi un traitement au laser du visage au cours du dernier mois ou une
chirurgie aux yeux ?
NON OUI
10 Êtes-vous enceinte ? NON OUI
11 Portez-vous un pace-maker ? NON OUI
12 Avez-vous pris des drogues récréatives ou psychoactives au cours des dernières 24
heures ou êtes-vous sous leur influence ?
NON OUI
13 Avez-vous consommé de l’alcool en quantité importante au cours des dernières 24
heures et êtes-vous sous son influence ?
NON OUI
14 Etes-vous dans un état de détresse et de grande fragilité psychologique ? NON OUI
Consentement éclairé
A) Je confirme que j’ai lu attentivement le formulaire, que je comprends les questions et que j’ai répondu sincèrement
B) Je confirme que j’ai reçu suffisamment d’explications et que je suis
désireux d’expérimenter
C) Je confirme que je comprends que la mise en œuvre de la lampe Roxiva RX1 n’est PAS une thérapie, qu’elle ne constitue en rien un acte médical ou un soin psychologique, et qu’elle n’est pas destinée à être utilisée comme traitement ou remède pour une quelconque condition
D) Je confirme que je n’aie jamais souffert d’épilepsie mais que je comprends qu’il y a une chance statistique infime (évalué à 1/5000) que je sois sensible aux scintillements spécifiques de la lumière émise par cette lampe et que cela puisse, dans de très rares cas, conduire à une crise
E) Je confirme que je n’ai aucune question restée sans réponse et que s’il me reste encore des questions je suis conscient que je peux les poser tranquillement avant de commencer
F) Je confirme que je me sens à l’aise dans le cadre proposé et mis en place par le facilitateur
G) Je confirme que je suis un adulte autonome âgé d’au moins 18 ans et que je signe ce formulaire de consentement éclairé de mon plein gré.
H) Si je suis mineur, je confirme que je suis ici et maintenant accompagné d’un parent ou assimilé.
Veuillez compléter les informations ci-dessous en MAJUSCULES.
Date de la séance
Nom et Prénom
Signature à la main
Date de naissance
Téléphone
Domicile
Personne à appeler en cas d’urgence
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À REMPLIR PAR LA SUPERVISEUSE DE LA SESSION
Nom: Marie Lisel
Signature
Date
lieu:
