Évaluation des risques et formulaire de consentement éclairé
Ce formulaire provient des concepteurs de la lampe. Merci de l’apporter sur papier dûment complété, pour ta séance.
Technologie de Lampe Roxiva RX1
La lampe Roxiva RX1 utilise des leds blanches qui émettent des stimulations lumineuses intermittentes selon des rythmes variés et complexes à travers les paupières qui sont fermées du début à la fin de la séance. Cette lumière blanche spéciale influence notre activité cérébrale à travers deux phénomènes connus qui sont la synchronisation rythmique et les hallucinations entoptiques.
Ces deux phénomènes permettent d’atteindre ou de faciliter l’accès à des états combinant vigilance et relaxation profonde, à des états visionnaires, et de manière générale une grande variété d’états de conscience non-ordinaires
Évaluation des risques, contre-indictions
La lampe Roxiva RX1 est une technologie sûre et efficace, mais il y a des contre-indications.
Pour nous permettre de vous conseiller sur la pertinence d’utiliser pour vous, ici et maintenant, la lampe Roxiva RX1, veuillez lire attentivement les questions ci-dessous et encercler vos réponse par OUI ou par NON.
En cas d’un OUI à une question, pour la sécurité et le confort, l’expérimentation avec la lampe Roxiva RX1
- n’est pas appropriée du tout (épilepsie et personne enceint·e)
- n’est pas appropriée sans l’accord écrit de ton médecin (médicaments photosensibilisants, anti-psychotiques et anti-parkinsoniens, blessures ou opérations à la tête, problèmes aux yeux, suivi psychiatrique, vertiges sévères, AVC, pacemaker, laser au visage)
- nécessite une décharge de ta part (tous les autres « oui »): « je soussigné·e … , je confirme avoir pris connaissance des risques liés à l’usage de Roxiva RX1 et je prends mes responsabilités concernant les points suivants: … (liste les points où tu as répondu « oui »)
Es-tu dans un état de grande fragilité psychologique ?
As-tu déjà personnellement souffert d’épilepsie ou eu une crise ?
As-tu des antécédents familiaux d’épilepsie ou de crises ?
Prends-tu des médicaments prescrits, notamment des antipsychotiques, des antidépresseurs, des anxiolytiques ou des antiparkinsoniens ?
As-tu un suivi psychiatrique ?
As-tu déjà eu des blessures graves à la tête ou au cerveau, ou subi une opération du cerveau avec des séquelles?
As-tu été traité pour des vertiges sévères et persistants dans le passé?
As-tu déjà eu un AVC (accident vasculaire cérébral) ?
Prends-tu des médicaments photosensibilisants ?
As-tu subi un traitement au laser du visage au cours du dernier mois ou une chirurgie aux yeux ?
Es-tu enceint·e ?
Portes-tu un pace-maker ?
As-tu pris des drogues récréatives au cours des dernières 24 heures?
As-tu consommé de l’alcool en quantité importante au cours des dernières 24 heures ?
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Consentement éclairé
A) Je confirme que j’ai lu attentivement le formulaire, que je comprends les questions et que j’ai répondu sincèrement
B) Je confirme que j’ai reçu suffisamment d’explications et que je suis
désireux d’expérimenter
C) Je confirme que je comprends que la mise en œuvre de la lampe Roxiva RX1 n’est PAS une thérapie, qu’elle ne constitue en rien un acte médical ou un soin psychologique, et qu’elle n’est pas destinée à être utilisée comme traitement ou remède pour une quelconque condition
D) Je confirme que je ne suis pas enceint·e et je n’aie jamais souffert d’épilepsie mais que je comprends qu’il y a une chance statistique infime (évalué à 1/5000) que je sois sensible aux scintillements spécifiques de la lumière émise par cette lampe et que cela puisse, dans de très rares cas, conduire à une crise
E) Je confirme que je n’ai aucune question restée sans réponse et que s’il me reste encore des questions je suis conscient que je peux les poser tranquillement avant de commencer
F) Je confirme que je me sens à l’aise dans le cadre proposé et mis en place par lae facilitateur·isse
G) Je confirme que je suis un adulte autonome âgé d’au moins 18 ans et que je signe ce formulaire de consentement éclairé de mon plein gré.
H) Si je suis mineur, je confirme que je suis ici et maintenant accompagné d’un parent ou assimilé.
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Décharge de ta part (pour les « oui »): « je soussigné·e … , je confirme avoir pris connaissance des risques liés à l’usage de Roxiva RX1 et je prends mes responsabilités concernant les points suivants: … (liste les points où tu as répondu « oui »)
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Attestation médicale (médicaments photosensibilisants, anti-psychotiques et anti-parkinsoniens, blessures ou opérations à la tête, problèmes aux yeux, suivi psychiatrique, vertiges sévères, AVC, pacemaker, laser au visage): faite par Docteur……………………………………………. le (date)…………………………… à (lieu)……………………………et jointe à ce formulaire.
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Veuillez compléter les informations ci-dessous en MAJUSCULES.
Lieu et date de la séance
Nom et Prénom
Date de naissance
Téléphone
Domicile
Personne à appeler en cas d’urgence
Signature à la main
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À REMPLIR PAR LA SUPERVISEUSE DE LA SESSION
Nom: Marie Lisel
Signature
Lieu et date:
